Deux interventions communes, les bons et TCE les transferts conditionnels en espèces (TCE) assurent des paiements directs aux personnes ou foyers afin de les autonomiser et de leur permettre d’utiliser des services. Ces interventions ciblent en général les populations vulnérables, pauvres ou mal desservies.

Les bons sont des documents papier ou électroniques qui permettent aux clients de recevoir un service de santé spécifique fourni par un groupe spécifié de fournisseurs accrédités (qui peut inclure des fournisseurs du secteur privé), en général sans engagements de frais mais parfois à un taux subventionné. Les bons sont utilisés depuis de nombreuses décennies pour accroître l’accès à une large gamme de services et produits, y compris les moustiquaires de lits, les tests VIH, les soins prénatals et d’accouchement et la planification familiale. Les programmes de bons sont un moyen pour améliorer l’achat stratégique de services de santé et peuvent servir d’étape intermédiaire pour établir des arrangements contractuels avec des fournisseurs privés.

Les TCE permettent aux individus et aux familles de recevoir un paiement après avoir rempli certaines conditions, telles que la participation à une classe de promotion ou l’utilisation de services de santé spécifiques. De tels transferts sont maintenant communs dans les pays en développement et ont été utilisés pour une vaste gamme de services de santé et pour l’éducation (par exemple pour la scolarisation). Ces programmes tendent à opérer à l’échelle et sur une longue durée contrairement aux bons et autres interventions qui tendent à être pilotés sur de courtes durées. Les coûts généraux des TCE sont élevés ce qui les rend potentiellement plus faciles à mettre en place dans les pays à revenu moyen à élevé par rapport aux pays à revenu faible ou moyen-faible.

Comme avec d’autres mécanismes de financement, les personnes chargées de la conception des bons et des TCE doivent faire attention et s’assurer que le choix est informé et qu’ils promeuvent la qualité des services, pas seulement la quantité. De plus, de tels programmes requièrent des investissements notables dans les systèmes de gestion pour inscrire et suivre les fournisseurs, définir les bénéfices et les taux de remboursement, identifier et atteindre les populations cibles, valider l’utilisation de services et verser des paiements en temps opportun. Les programmes de bons en particulier sont principalement financés par les bailleurs de fonds, ce qui soulève des questions concernant leur durabilité. Dans une étude de 40 programmes de bons, plus d’un quart était initié par le bailleur. En Afrique et en Amérique Latine, la plupart des programmes était lancé par des organisations sociales offrant des franchises, des organisations non-gouvernementales ou des instituts de recherche avec le soutien des bailleurs de fonds.

Comment les bons et les TCE affectent-ils l’utilisation de la planification familiale ?

Les bons peuvent aider les clients à surmonter les obstacles financiers afin d’avoir accès aux services et augmenter le nombre et le type de fournisseurs offrant des services de qualité, ce qui aboutit à une amélioration de l’accès et de l’utilisation de la planification familiale (Figure 1). Ils peuvent aider à élargir le choix de méthodes en réduisant les frais personnels, en particulier pour les méthodes d’un coût plus élevé tels que les contraceptifs réversibles à longue durée d'action (CRLDA) et les méthodes permanents (MP) ou en subventionnant les frais d’usager associés aux centres privés. De récents passages en revue systématiques révèlent toutefois des résultats mitigés concernant l’impact des bons sur l’utilisation de la planification familiale et d’autres résultats. Par exemple, ils peuvent avoir des conséquences inattendues sur la fourniture d’autres services, exercer des pressions sur les ressources administratives, réduire l’emphase sur des approches intégrées et noyer les fournisseurs sous un déluge de demandes. L’assurance de la qualité et les mécanismes de remboursement financier, la non-utilisation des bons et l’abandon de contraceptifs sont en général ignorés ou ne sont pas mesurés dans les évaluations de programmes de bons. La plupart des débouchés favorables peuvent être atteints quand les programmes de bons abordent de manière globale l’offre (en équipant les prestataires et les centres afin qu’ils fournissent des services de qualité) et la demande (en choisissant les cibles de manière appropriée et en créant des liens entre les clients mal desservis et les centres).

Figure 1. Théorie du Changement pour les Bons Contraceptifs

Augmentation de l’accès à et l’utilisation de la contraception moderne parmi les pauvres et les communautés mal desservies.

Source: High Impact Practices Brief

Les programmes de TCE ont habituellement des objectifs généraux de proTCEtion sociale et de réduction de la pauvreté et ils motivent les changements de comportements en récompensant les individus ou les foyers au moyen d’un paiement versé en échange de l’utilisation d’une série de services spécifiques. Les Programmes de TCE ne conditionnent en général pas le paiement à l’utilisation de services contraceptifs et les règlements d’USAID ne permettent pas aux programmes de TCE de relier les paiements à l’adoption d’une méthode. Les programmes de TCE requièrent plutôt en général que les femmes demandent des bilans de santé périodiques qui peuvent inclure ou non les services de planification familiale. Selon une étude d’un programme de TCE au Mexique appelé Oportunidades, l’utilisation de contraceptifs était plus élevée parmi les personnes exposées au programme que parmi celles qui n’avaient pas suivi le programme. D’autres études n’ont montré aucun impact sur la planification familiale ni sur les comportements en matière de fécondité, peut-être parce qu’ils ne paient pas pour l’adoption de la méthode.

Les implications pour la durabilité des programmes de bons et de TCE par rapport à la planification familiale

Étant donné que les pays sont confrontés à des transitions en matière de financements de bailleurs de fonds, ils peuvent devoir mobiliser des ressources intérieures ou faire des changements dans les arrangements financiers existant pour soutenir l’impact des programmes de bons. Des financements continus pour des programmes de bons sont vitaux dans les pays où l’utilisation de contraceptifs est faible, les systèmes de financement de la santé immatures (par exemple qui ne permettent pas l’intégration des bons dans d’autres projets financiers) et où il existe des preuves démontrable que les programmes de bons actuels augmentent l’utilisation de services de planification familiale. Dans ces pays, les parties prenantes de la planification familiale devraient faire le plaidoyer pour que le gouvernement finance des programmes de bons existants. Alors que de nombreux pays ont introduit des lignes budgétaires pour les produits de la planification familiale, peu ont des budgets pour les interventions telles que les bons. Donc, il faut avoir des preuves concernant les coûts de tels programmes et leurs impacts sanitaires, sociaux et économiques pour convaincre les gouvernements d’investir dans les programmes de bons pour la planification familiale.

Dans les pays ayant des systèmes de financement plus avancés et une demande croissante de planification familiale toutefois, les programmes de bons pourraient être potentiellement intégrés dans des campagnes d’achat stratégiques plus larges pour les services et produits de santé, par exemple en passant des contrats avec des prestataires privés. Sous certaines conditions, cette approche est potentiellement plus efficace et durable que de garantir une source de financements séparée juste pour les bons de planification familiale.

Contrairement aux bons, les programmes de TCE sont en général financés par des sources de financement domestiques et sont conçus pour âtre appliqués à l’échelle sur une longue durée. Donc, obtenir un financement continu du gouvernement pour de tels programmes peut ne pas présenter d’obstacles dans de nombreux pays. Toutefois, les financements peuvent être requis pour élargir les programmes afin de couvrir des individus ou des foyers supplémentaires ou rembourser l’utilisation de services supplémentaires. Puisque ces programmes ne se focalisent pas exclusivement sur des domaines de santé spécifique, les parties prenantes de la planification familiale peuvent devoir plaider pour la prise en compte des services de planification familiale dans la conception ou l’expansion des programmes.